입소신청서

입소자	성 명	(남□ 여□)				주민등록번호
	종 교			소속교회			직분
	주 소
	병 증	□ 치매 □ 중풍(뇌졸중)			유병기간	년 개월	기타질환
	현 거주 상황	□ 가정보호 □ 병원입원 (시설명: ) □ 타시설입소 (시설명: )
	장기요양	등급			급여내용	□ 일반 □ 기초수급자 □ 의료급여자
	유효기간
보호자	성 명					입소자와의 관계
	주 소
	자택전화				휴대전화		E-mail
현재 상태		식 사	□ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ 경관식 □ 당뇨식
		신변처리	□ 기저귀사용			□ 소변줄		□ 화장실유도
			□ 소변통사용			□ 요실금 및 변실금
		거 동	□ 와상			□ 휠체어보행		□ 휠체어 앉기가능
			□ 워커사용			□ 체위변경 혼자서(불가/가능)
		중복질환	□ 혈압 □ 당뇨 □ 욕창 □ 기타질환( )
		전문적인 치료를 요하는 상태 등 자세히 기록(치매 주증상, 중풍마비된 쪽 등)
상기와 같이 굿피플노인전문요양원 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 굿피플노인전문요양원 귀중 전화 031)934-5700 팩스 031)934-5799

※ 구비서류     1. 장기요양인정서 사본 1부.   2. 표준장기요양이용계획서 사본 1부.  끝.

굿피플노인전문요양원

추 천 서

성    명:

생년월일:

소    속: 여의도순복음교회       대교구, 지성전, 제자교회         교구

할렐루야!

하나님의 은혜와 사랑이 여의도굿피플복지센터에 넘치시기를 기원드립니다.               (장로, 안수집사, 권사, 서리집사, 성도) 님께서

2012년   월   일에 여의도굿피플복지센터에 입소를 희망합니다.

이에 담당교역자로써 입소를 적극 추천하오니 상담 후 좋은 결과가 있으시기를 부탁드립니다.

2013.  .

(     )교구장                     인