환자	성 명	(남□ 여□)				주민등록번호
	종 교			소속교회					직분
	주 소
	진단명				진단일	년 개월			기타질환
	현 거주 상황	□ 가정보호 □ 병원입원 (시설명: ) □ 요양원이나 호스피스 입원 (시설명: )
	전이여부				의료 보험	□ 의료보험 □ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 의료급여
보호자	성 명					환자와의 관계
	주 소
	자택전화				휴대전화				E-mail
현재 상태		식 사	□ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ 당뇨식
		식사수행	□ 스스로 □ 보조
		신변처리	□ 기저귀사용			□ 소변줄						□ 화장실유도
			□ 소변통사용			□ 요실금 및 변실금
		거 동	□ 와상			□ 휠체어보행						□ 휠체어 앉기가능
			□ 워커사용			□ 체위변경 혼자서(불가/가능)
		중복질환	□ 혈압 □ 당뇨 □ 욕창 □ 기타( )
		의식상태	□ 유/무 □ 시간인지 □ 장소인지 □ 인물인지
		암발병인지	□ 유/무				호스피스피료인지				□ 유/무
		항암치료	차, 종료여부( )					방사선치료		차, 종료여부( )
		현재 상태 설명
상기와 같이 굿피플의원 입원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 굿피플의원 귀중 전화 031)934-5778 팩스 031)934-5799

입원신청서

첨부서류 : 말기암으로 인해 완화의료가 필요하다는 내용이 명기된 의사 진단서 1부

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